Anmeldung

Anmeldung für:

Osteopathie

Physiotherapie

Vorname des Patienten

S-Mail

Nachname des Patienten

Geschlecht des Patienten

männlich

weiblich

Vorname Erziehungsberechtige(r)

Nachname Erziehungsberechtige(r)

Geschlecht des Erziehungsberechtigen

männlich

weiblich

Straße/Hausnummer

PLZ/Ort

Telefon Mobil

Telefon Festnetz

E-Mail

Hausarzt / Kinderarzt

Krankenkasse

Versicherung

Gesetzlich

Gesetzlich mit Zusatzversicherung

Privat

Privat mit Beihilfe

Geburtsdatum

Mir ist bekannt, dass Termine bis 24 Stunden vorher gebührenfrei abgesagt werden können. Ich bin darüber informiert, dass mir kurzfristig abgesagte oder unentschuldigt nicht wahrgenommene Termine in Höhe der Vergütungsregelung privat in Rechnung gestellt werden. Mir ist bekannt, dass der Rechnungsbetrag in voller Höhe auch in dem Fall zu zahlen ist, wenn eine private Krankenversicherung, der Beihilfeträger oder andere Kostenträger den Betrag nicht in voller Höhe erstatten.

Die Datenschutzerklärung (Klicken zum Anzeigen) habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen. Ebenfalls willige ich in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten (Name, Anschrift, Telefonnummer etc.) durch die Praxis Vi.os ein. Die Datenverarbeitung erfolgt ausschließlich zum erleichterten Ablauf der Behandlung. Darüber hinaus stimme ich dem Erhalt von E-Mails und Textnachrichten (SMS) im Zuge der Rechnungsstellung und Terminvereinbarung zu. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.